致居民朋友们的一封信 居民朋友们: 大家好!为了建立基本医疗卫生制度，让人人享有更为便捷、优质的基本医疗和基本公共卫生服务，根据上级文件精神，现在全面开展家庭医生免费签约工作。 签约服务对象为辖区全部常住居民（本辖区内连续居住半年以上），现阶段优先满足本区常住居民中重点人群的签约需求。重点人群是指65岁及以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、慢性疾病、结核病、严重精神障碍患者、社会救助对象和计划生育特殊家庭等，慢性疾病患者近期优先覆盖高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等人群。只要您同意，均可向乡镇卫生院、村卫生室或者社区卫生服务中心（站）提出申请，选择1个家庭医生团队签订服务协议。让您拥有自己的家庭医生，为您提供常见病、慢性病诊治和健康咨询、指导，还可以为符合条件的慢性病患者开具最长两个月的长处方等。 签约家庭医生，相当于多了一位医生朋友和健康顾问。我们将全面掌握您的健康状况，为您提供有针对性的健康服务。您的需求是我们的追求，您的满意是我们的目标! 如果您想签约，请参照下面的流程办理: 一、请您携带身份证、医保卡到乡镇卫生院、村卫生室或者社区卫生服务中心（站）办理。 二、乡镇卫生院、村卫生室或者社区卫生服务中心（站）有专门人员负责核准您的信息，并向您介绍家庭医生签约具体内容。 三、您自愿选择1个家庭医生团队，明确服务项目，双方进行签约。 最后，祝您身体健康!生活幸福! 家庭医生签约服务重点人群定义标准 高血压患者：辖区内18岁及以上常住居民中原发性高血压患者。高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。 2型糖尿病患者：辖区内18岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。糖尿病诊断标准： 1.糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%。2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/L。空腹定义为至少8小时内无热量摄入。 3.口服糖耐量试验时2小时血糖≥11.1mmol/L。4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/L。 冠心病患者：辖区内常住居民中冠状动脉粥样硬化性心脏病患者。冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，和/或在此基础上并痉挛、血栓形成等造成血管腔部分或全部阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而产生的心脏病，常常被称为“冠心病”。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。 脑卒中患者：辖区内常住居民中脑卒中病患者。“脑卒中”又称“急性脑血管病”，是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件，临床常见偏瘫、失语等表现。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血；缺血性卒中包括脑梗死（或称脑梗塞）、脑血栓形成、脑栓塞等。 严重精神障碍患者:辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。 结核病患者:辖区内确诊的常住结核病患者。结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。排菌者为其重要的传染源。 65岁及以上老年人:辖区内65岁及以上常住居民。指签约时满65周岁的老年人。 孕产妇: 辖区内常住的孕产妇。通常指孕早期建立《母子健康手册》至产后42天健康检查。 0～6岁儿童：辖区内常住的0～6岁儿童。指签约时不超过6周岁的儿童。 残疾人：辖区内常住的经残联定义和认定的残疾人群。 社会救助对象：依据《社会救助暂行办法》规定的享受最低生活保障人员、特困人员、低收入人员。 计划生育特殊家庭：辖区内常住的纳入计划生育特殊家庭档案信息系统的人群。 家庭医生签约基本服务包 类别 序号 项目 内涵 基本医疗服务 1 全科预约诊疗 全科门诊就诊时，为签约居民提供专人管理、专人诊疗、预约优先就诊 2 预约转诊 根据病情需要，为签约患者提供上级大医院预约挂号及转诊等服务 3 长处方服务 为符合条件的四类慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中）签约患者提供长处方（2个月）服务 4 用药指导 为签约居民提供就医、用药指导服务 5 巡诊服务 山区、半山区等适宜地区开展入村、入户巡诊服务 6 送药上门 为行动不便、瘫痪在床人员提供出诊及送药上门服务 7 老年人1+1优惠 减免老年人社区医事服务费自付部分，家庭医生转诊医事服务费报销金额增加1元 基本公共卫生及 健康管理服务 8 基本公共卫生服务 预防接种服务 0-6岁儿童健康管理 孕产妇健康管理 65岁及以上老年人健康管理 高血压患者健康管理 2型糖尿病患者健康管理 严重精神障碍患者管理 肺结核患者健康管理 中医药健康管理 9 康复管理 为符合条件的签约居民提供康复服务 10 签约“四个一”服务 建立1份健康档案，签订1份家庭医生签约服务协议，发放1个联系卡/表/手册，定期推送1条短信/微信 11 健康监测及 指导 定期在健康小屋享受血压、血糖、身体成分分析、身高体重、心电图项目自测等服务，并提供1对1健康指导 12 健康评估 每年对签约居民进行一次健康状况评估，根据评估结果进行分类管理 13 健康咨询服务 为签约居民提供电话健康咨询服务 14 免费健康信息送达 利用微信、短信、APP等信息化手段，定期发送随访提醒服务或个性化健康教育等信息 高血压患者家庭医生签约服务包 1.建立个人健康档案（基本公卫，免费）、基本服务包 2.健康服务： （1）结合随访，对高血压的危险因素、并发症及伴发疾病全面问诊和记录（心脑血管疾病危险分层）（4次/年）（基本公卫，免费）； （2）家庭血压自我监测方法指导及结果分析（4次/年）（免费）； （3）针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导（包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等）（4次/年）（基本公卫，免费）； （4）当前药物治疗的指导（按实际发生诊疗项目收费）； （5）高血压病相关体格检查：心脏听诊，颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊等（按实际发生诊疗项目收费）； （6）高血压病相关辅助检查：血尿常规、血糖、血脂、心电图、肝肾功能、眼底、尿微量白蛋白等 （1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）； （7）家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等）（1次/年）（免费）； （8）解读个人体检报告（免费）； （9）将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）； 3.身体健康数据收集及汇总 （1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（基本公卫，免费）； （2）测量血压（首次双上肢）（1次/2月），病情变化或方案调整时及时处理。签约满一年时回顾“血压趋势图”（续约者回顾多年趋势图）（按实际发生诊疗项目收费）； （3）有条件的机构，可进行动脉硬化监测（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）； （4）患者自测血压值录入信息系统（免费）； 4.健康教育（基本公卫，免费） （1）发放健康处方或健康资料（4次/年）； （2）根据患者提出的需求设定内容进行个体化健康指导（1次/年）； （3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于： ①认识高血压；② 科学地开展血压自我监测；③ 高血压患者如何实现低盐饮食；④ 高血压患者运动的安全注意事项；⑤ 体位性低血压的早期识别和处理；⑥ 高血压危急重症的预警指导； 5.疾病诊疗（含双向转诊） （1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）； （2）稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务（按实际发生诊疗项目收费）； （3）优先建立绿色转诊通道，向上级医院转诊（按实际发生诊疗项目收费）； （4）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（基本公卫，免费）。 糖尿病患者家庭医生签约服务包 1.建立个人健康档案（基本公卫，免费基本）、基本服务包 2.健康服务 （1）结合随访对糖尿病及其并发症、伴发疾病症状的全面问诊与记录（4次/年）（基本公卫，免费）； （2）血糖自我监测方案设计及结果分析（4次/年），或者根据实际情况调整（免费）； （3）针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导（包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等）（4次/年）（基本公卫，免费）； （4）当前药物治疗的指导（按实际发生诊疗项目收费）； （5）糖尿病专科体格检查（包括足背动脉搏动、周围神经病变检查、心脏听诊、颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊）（4次/年）（按实际发生诊疗项目收费）； （6）糖尿病相关的辅助检查（包括血尿常规、静脉空腹及餐后2小时血糖、HbA1c、血脂、肝肾功能、眼底、心电图、尿微量白蛋白、颈动脉超声等）（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）； （7）家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等）（1次/年）（免费）； （8）解读个人体检报告（免费）； （9）将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）； 3.身体健康数据收集及汇总 （1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（基本公卫，免费）； （2）测量血压、空腹及餐后血糖（1次/2月），病情变化或治疗方案调整时也调整监测周期。签约满一年时回顾“血压、血糖趋势图”（续约者回顾多年趋势图）（按实际发生诊疗项目收费）； （3）患者自测血糖值录入信息系统（免费）； 4.健康教育（基本公卫，免费） （1）发放健康处方或健康资料 （4次/年）； （2）根据患者提出的需求设定内容进行个体化健康指导 （1次/年）； （3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于： ①糖尿病患者饮食 ②低血糖识别和处理 ③科学地开展血糖自我监测 ④糖尿病运动的安全注意事项 ⑤糖尿病并发症的科学管理 ⑥胰岛素的规范使用 ⑦糖尿病患者的心理健康 5.疾病诊疗（含双向转诊） （1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）； （2）稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务（按实际发生诊疗项目收费）； （3）优先建立绿色转诊通道，向上级医院转诊（按实际发生诊疗项目收费）； （4）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（基本公卫，免费）。 冠心病患者家庭医生签约服务包 1. 建立个人健康档案（基本公卫，免费）、基本服务包 2.健康服务 （1）结合随访进行病情的全面问诊与记录（4次/年）（免费）； （2）每年提供1次三级医院专家诊疗与指导（按实际发生诊疗项目收费）； （3）针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导（包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等）（4次/年）（免费）； （4）当前药物治疗的指导（按实际发生诊疗项目收费）； （5）冠心病相关体格检查（包括心脏听诊、颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊）（4次/年）（按实际发生诊疗项目收费）； （6）冠心病相关的辅助检查（包括血尿常规、心电图、血糖、血脂、心脏彩超、心肌酶谱等）（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）； （7）家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等）（1次/年）（免费）； （8）解读个人体检报告（免费）； （9）将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）； 3.身体健康数据收集及汇总 （1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（基本公卫，免费）； （2）测量血压（1次/2月），病情变化或治疗方案调整时及时处理。签约满一年时回顾“血压趋势图”（续约者回顾多年趋势图）（按实际发生诊疗项目收费）； 4.健康教育（基本公卫，免费） （1）发放健康处方或健康资料（4次/年）； （2）根据患者提出的需求设定内容并进行个体化健康指导（1次/年）； （3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于： ①认识冠心病；② 冠心病患者饮食；③ 冠心病患者运动的安全注意事项；④ 冠心病急危重症早期识别与处理；⑤ 心肺复苏；⑥ 急救药品的使用 5.疾病诊疗（含双向转诊） （1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）； （2）稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务（按实际发生诊疗项目收费）； （3）优先建立绿色转诊通道，必要时转诊至医联体核心医院相应科室（按实际发生诊疗项目收费）； （4）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（免费）。 脑卒中患者家庭医生签约服务包 1. 建立个人健康档案（基本公卫，免费）、基本服务包 2.健康服务 （1）结合随访进行病情全面问诊与记录（4次/年）（免费）； （2）每年提供1次三级医院专家诊疗与指导（按实际发生诊疗项目收费）； （3）针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导（包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等）（4次/年）（免费）； （4）当前药物治疗的指导（按实际发生诊疗项目收费）； （5）脑卒中相关体格检查：神经系统检查（4次/年）（按实际发生诊疗项目收费）； （6）脑卒中相关的辅助检查（包括血尿常规、心电图、血糖、血脂、颈动脉彩超等）（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）； （7）家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等）（1次/年）（免费）； （8）解读个人体检报告（免费）； （9）将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）； 3.身体健康数据收集及汇总 （1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（免费）； （2）测量血压（1次/2月），病情变化或治疗方案调整时及时处理。签约满一年时回顾“血压趋势图”（续约者回顾多年趋势图）（按实际发生诊疗项目收费）； 4.健康教育（基本公卫，免费） （1）发放健康处方或健康资料（4次/年）； （2）根据患者提出的需求设定内容并进行个体化健康指导（1次/年）； （3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于： ①认识脑卒中 ②脑卒中患者饮食 ③脑卒中患者运动的安全注意事项 ④脑卒中患者家庭康复指导 5.疾病诊疗（含双向转诊） （1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）； （2）稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务（按实际发生诊疗项目收费）； （3）优先建立绿色转诊通道，必要时转诊至医联体核心医院相应科室（按实际发生诊疗项目收费）； （4）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（免费）。 65岁及以上老年人家庭医生签约服务包 1. 建立个人健康档案（基本公卫，免费）、基本服务包 2.健康服务 （1）眼底筛查（1次/年）（有条件的机构开展。按实际发生诊疗项目收费）； （2）65岁及以上符合北京市相关政策者，按照国家基本公共卫生规范开展老年人免费体检（1次/年）（基本公卫，免费）； （3）老年人生活自理能力评估（1次/年）（基本公卫，免费）； （4）由家庭医生团队根据老年人个体情况，每年进行不少于3项以下评估和指导（免费）： ①老年跌倒风险评估和指导； ②口腔健康评估； ③老年痴呆初步筛查； ④老年听力下降筛查； ⑤猝死风险评估及预防指导； ⑥老年人抑郁、焦虑初步筛查； ⑦烟酒依赖评估、戒断指导和再评估。 （5）有心脑血管疾病危险因素者（高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、肥胖、吸烟、精神紧张等），进行发病危险程度评估 （1次/年）（免费）； （6）老年人家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、联合用药等）（1次/年）（免费）； (7) 解读个人体检报告（免费）； （8）行动不便的老年人可以提出申请，经社区卫生服务机构专家委员会评定确有必要的，优先建立家庭病床，优先进行家庭巡诊和护理（按实际发生诊疗项目收费）； （9）开展中医体质辨识（1次/年）（免费） （10）将以上服务内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）； 3.身体健康数据收集及汇总 （1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（免费）； （2）测量血压、血糖（1次/半年），续约者回顾多年趋势图（按实际发生诊疗项目收费）； （3）测量血尿酸 （1次/年），续约者回顾多年趋势图（按实际发生诊疗项目收费）； 4.健康教育（基本公卫，免费） （1）发放健康处方或健康资料（4次/年）； （2）根据患者提出的需求设定内容并进行个体化健康指导（1次/年）； （3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于： ① 老年运动的安全注意事项 ② 老年心脑血管疾病早期信号及自救/求救方法 ③ 老年常见心理问题及早期发现 ④ 老年人防跌倒教育 ⑤ 老年性阴道炎的防治措施（限女性） ⑥ 老年性尿失禁的预防和治疗（限女性） ⑦ 前列腺肥大的应对措施（限男性） ⑧ 如何正确认识老年人性生活 ⑨ 老年多种疾病如何合理就诊 5.疾病诊疗（含双向转诊） （1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）； （2） 优先建立绿色转诊通道，必要时向上级医院转诊（按实际发生诊疗项目收费）； （3）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（免费）。 孕产妇家庭医生签约服务包 1、孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查（基本公卫，免费） 2、健康服务：（基本公卫，免费） （1）孕早期生活方式、心理和营养保健指导； （2）告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断； （3）填写第1次产前检查服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，督促其及时到专业医疗卫生机构进行就诊管理，并在2周内进行追访； （4）进行孕中期（孕16～20周、21～24周各一次）、孕晚期（孕28-36周、37-40周各一次）的随访服务，并进行健康教育和指导； （5）开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导； （6）产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,对产妇进行产褥期保健指导； （7）通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况； （8）发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至专业医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况； （9）为正常产妇做产后28-30天健康检查，通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估；对产妇应进行心理保健、性保健与避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、产妇和婴幼儿营养等方面的指导。 0-6岁儿童家庭医生签约服务包 1、建立预防接种证和儿童预防接种档案（基本公卫，免费） 2、健康服务（基本公卫，免费）： （1）采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求； （2）每半年对辖区内儿童的预防接种卡和预防接种档案进行1次核查和整理，查缺补漏，并及时进行补种； （3）新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行访视，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况、新生儿疾病筛查情况等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《母子健康手册》；观察家居环境，重点询问和观察新生儿喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部、口腔发育等情况； （4）根据新生儿的具体情况，对家长进行喂养、发育、防病、预防伤害和口腔保健指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛； （5）对于低出生体重、早产、双/多胎或有出生缺陷等具有高危因素的新生儿根据实际情况增加家庭访视次数； （6）新生儿出生后28～30天，结合接种乙肝疫苗第二针，在社区卫生服务中心(站)进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长、头围测量等体格检查，对家长进行喂养、发育、防病指导； （7）满月后的随访服务均应在社区卫生服务中心(站)进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次； （8）在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测； （9）在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查； （10）在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受预防接种； （11）为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。每次服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导； （12）对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对心理行为发育偏异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常等情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。 结核病患者家庭医生签约服务包 1、建立结核病患者健康档案（基本公卫，免费） 2、健康服务（基本公卫，免费）： （1）社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染； （2）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育； （3）告诉患者出现病情加重、严重药物不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊； （4）提醒患者按时取药、规范服药。提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊； （5）在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次； （6）病情稳定患者，了解其服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式； （7）在对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。 严重精神障碍患者家庭医生签约服务包 1、建立严重精神障碍患者健康档案（基本公卫，免费） 签订《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》（视同家庭医生签约服务协议书） 2、健康服务（基本公卫，免费）： （1）对应管理的严重精神障碍患者定期随访（4次/年）； （2）每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等； （3）根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预； （4）病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院； （5）病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访。若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访； （6）病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访； （7）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助； （8）在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。